“数据+AI”助力社区医养“换挡提速”
区民政局党组成员、副局长 赵迎春
伴随着人口老龄化加速发展和“9901”养老服务格局的形成，“社区医养结合”已成为落实积极应对人口老龄化国家战略、跟上“银发浪潮”的核心举措。做好新形势下的社区医养服务深度融合，需要数据“开道”、AI“加持”，打造社区医养“1+N”服务矩阵。
数据“开道”，AI“加持”，打造医养服务“神经中枢”。推动全域数据共享，打通卫健、医保、民政等部门老年人数据，建立动态更新的老年人数字画像库，在保障信息安全的基础上，实现社区卫生机构、养老服务机构和社区之间的信息互联互通，提高服务协同效率。构建全方位感知网络，推广智能床垫、毫米波雷达、智能穿戴等应用设备，实时采集用户数据，做好精细化监测，强化智慧医养物联网底层支撑。建设人工智能“医养管家”，依托人工智能、大模型技术建立垂域“风险预警模型”和“服务模型”，实现对老年人健康风险预警和及时干预，推动医养服务由“被动响应”向“主动预防”转变。实施分级分类管理，按照失能等级、疾病谱系等分类，建立“红黄绿”三色服务机制，红色人群（失能、失智等老年人）实行“家庭病床+家庭养老床位”联动服务；黄色人群（慢性病、术后康复等老年人）开展“健康管家”服务，提供个性化慢病管理和康复方案，通过可穿戴设备远程监测；绿色人群（健康活力老年人）提供养生、文化等服务，培育银龄志愿者服务队伍，激活老年人社会参与和老有所为积极性。
党建引领、多元协同，构建医养服务“1+N”矩阵。建设党建引领下的“社区医养联合体”，发挥基层党组织战斗堡垒作用，由社区党组织整合家医团队、养老驿站、便民服务圈、社区社会组织等资源，形成“1+N”服务矩阵，通过联席会议等方式，完善服务衔接流程，实现医疗服务和养老服务无缝对接。引入社会服务资源，通过远程医疗协同、“互联网+护理”等方式，将二三级医院、社会办医疗资源等引入社区医养服务，丰富多元化服务供给。激活社区自治和家庭参与，培育“银龄互助”志愿队伍，开展“小老助老老”结对帮扶，为独居、空巢等老年人提供陪诊、取药等服务；强化家庭健康支持，为老年人家庭照护者提供线上培训、心理疏导、喘息服务等支持，减轻家庭照护压力。
推进社区医养结合服务升级，需要以需求为导向打破制度壁垒，以协同为核心重构服务体系，以创新为动力完善保障机制，携手共建多元服务格局，让每位老年人都能在家门口享受到有温度、高质量的生命全周期健康管理服务，共同绘制海淀社区医养结合发展的新蓝图！
三剂家医“强心针”打通服务“下梗阻”
区卫健委中医药管理办公室科长 秦思
家庭医生签约是社区卫生服务的重要形式，在加强疾病防控、促进资源下沉、降低医疗成本等方面发挥着关键作用。海淀区高度重视家庭医生签约工作，截至2024年末已建成50家社区卫生服务中心、175家社区卫生服务站，构建起覆盖全域的15分钟社区卫生服务圈。但立足区域经济社会快速发展形势，面对百姓日益多元的健康服务需求，仍需通过三剂“强心针”打通“下梗阻”，提升百姓的获得感。
以基层治理赋能，破解供需匹配梗阻。推动家庭医生签约深度融入基层治理体系，探索“双轨制”供给模式，深度问需、精准对需，将服务做到百姓的心坎上。一是构建“居民点单-家医应单”的居住社区供给模式。依托街（镇）、村（社区）搭建需求对接平台，丰富活动、座谈、随访等形式，精准掌握居民健康需求，针对老旧小区、新建小区等不同居住形态，拓展服务内容、改进服务方式。二是打造“单位点单-家医接单”的功能社区供给模式。联合民政、教育、科技等部门以及属地街镇，针对学校、养老机构、科研院所、科技企业等特殊需求，定制青少年心理健康、医养结合、亚健康调理等专项服务清单，探索推进集体签约模式，推动社区卫生服务机构与功能社区共商、共建、共享。
以医疗资源赋能，破解体系协同梗阻。海淀区医疗卫生资源相对丰富，全区共有三级医院23家、二级医院34家，但社区卫生服务资源配置相对薄弱，需聚焦社区卫生服务机构孤军奋战的问题，围绕家庭医生签约这一核心，探索社区卫生服务机构-二级医院-三级医院联动的责任共同体。一是高水平驻区三级医院当后盾。结合国家公立医院改革与高质量发展示范项目，海淀区在原有医联体的基础上，全面发动8家驻区三级医院揭榜挂帅，围绕糖尿病医防融合、中医药、急诊重症、医养结合、口腔、肿瘤、心理健康、药学8大学科体系实施领航项目，分级分类带动社区卫生服务机构提升能力。下一步，还需将领航项目与家庭医生签约深度结合、统筹实施。二是区属医院做支撑。根据区属医院功能定位、区域分布，促进区属医院与社区卫生服务机构紧密联动，针对不同社区卫生服务机构家庭医生签约的具体问题和具体需求，加强人力物力统筹调度，探索打通资源流动的壁垒，绑定协同机制，更好参与和支撑签约工作。
以数智技术赋能，破解信息联通梗阻。目前，海淀区积极推进科技场景应用，促进解决家庭医生签约工作的实际问题。与此同时，还需围绕供需两端发力。一是围绕需求端，应用数智技术缩短家医与百姓间的距离。推广应用“海淀家医”小程序，不断打造更加友好、更符合百姓需求的客户端，进一步为“互联网+护理”等服务模式做好支撑。二是围绕供给端，以数智赋能支撑服务提质增效。结合海淀区“一中心、多平台”信息系统建设，将家庭医生签约平台融入“健康云”建设，促进健康数据整合和应用，扩大医疗大模型技术在医疗健康领域的应用，运用人工智能等工具探索辅助诊疗、病历质控、家医随访等场景的落地应用。
智能不复杂 赋能无负担
区数据局党组成员、副局长 朱陈
基层医疗卫生机构作为分布最广、服务人群最多的卫生健康机构，承担着基本公共卫生服务、常见病诊疗、慢性病管理等重要使命，是守护群众健康的“第一道防线”。然而，当前基层医疗机构仍面临专科能力薄弱、患者信任度不足、服务黏性低等问题。如何通过科技手段提升基层医疗效能，实现“小病不出社区、大病精准转诊”，成为破题关键。
海淀区在科技赋能基层服务方面开展了一系列卓有成效的工作，统一了社区卫生服务中心诊疗系统，分批推进区属医院系统上云，在辅助诊疗、合理用药、家医签约、优化就医流程等方面进行了积极探索。下一步，需更加聚焦基层医疗机构的基本医疗服务功能，针对常见病、慢性病、康复和预防等内容提供全面的科技支撑。
充分发挥科技优势，利用AI大模型技术提升基层诊疗水平。在辅助诊断、病历生成、影像识别、处方审核、慢病筛查等方面开展研究试点，组织专家医生深度参与和指导大模型的开发与应用，确保模型符合临床逻辑、伦理规范及患者需求，保障技术落地。同时，结合基层医疗机构的实际情况，为基层提供便捷的操作界面和高效的业务流程，方便医生快速上手，切实提升基层效能。
充分考虑患者需求，搭建平台，提升基层服务水平。搭建与患者充分沟通的线上平台，打破“排队一小时看病五分钟”的局面；搭建为患者提供精准服务的平台，拉齐各方数据，根据个人情况提供用药、预防、保健等个性化方案，营造“时时陪伴”的暖心场景；搭建展示基层特色的平台，各社区主动挖潜，做强特色科室，打造“社区名片”。
充分发挥数据赋能优势，加大医疗数据的开发利用。通过数据治理和开发，让数据资产在基础临床研究、器械及新药研发、医疗服务、公卫监测预警、AI模型训练与医疗资源优化等多个场景应用中发挥关键作用。借助数据分析的强大力量，更高效地识别患者需要，更精准地提供医疗资源。同时，打通医疗、养老、教育等领域的数据资源，使“一老一小”在身心健康、居家照料等方面得到更好的服务。
科技助力基层医疗绝非“取代人力”，而是通过“人机协同”放大服务效能。既要在设计的时候紧跟技术发展的前沿，又要在落地的时候贴近基层的实际，所谓“接地气”，就是要简化操作、精准发力、融入场景，实现“智能不复杂，赋能不负担”。
“医教社”让资源沉下去 关爱浮上来
区教委德育科科长 陈文远
据相关心理健康监测结果显示，初高中年级学生的心理状况亟需关注，其中家庭氛围、父母期盼、亲子关系、归属感、感知力和心理弹性等因素影响较大。为此，海淀“教联体”积极响应教育部关于构建区域“教联体”的部署要求，将“教育进社区”作为助力社区治理的重点工作，打造“医教社”联合服务体，通过整合教育、医疗、社会三方面的资源和力量，共同参与到学生的心理健康教育和关怀工作中，形成工作合力，有效地促进学生心理健康发展。
海淀“医教社”联动，建议从四方面着手：教育卫生资源下沉社区，实现校内外心理辅导“零距离”。在区卫健委的支持下，全区中小学已实现心理健康副校长全覆盖，并配备了300余名专兼职心理教师，他们是学校心理健康教育的带头人，是学生心理辅导的亲历者。将这些专业力量下沉至社区卫生服务中心，成立“心语”工作室。通过线上线下相结合方式，为孩子们和社区居民在家门口提供心理关爱服务，为社区卫生服务中心补充咨询方面的人员，实现校内外心理辅导“零距离”。
构建“医教社”联合服务体，打造能量叠加“零距离”。在社区或社区卫生服务中心试点成立海淀区“医教社”联合服务体，教育部门派出家庭教育指导师，医疗卫生部门派出老年病和儿科医师，社区卫生服务中心升级和拓展服务方式与领域，社区工作者依托区党支部书记学院所学的“望闻问切”技能（民需洞察力、政治敏感性、沟通零距离和解决问题关键点），有效整合社区内外资源。通过多方协作，构建功能全面、服务高效的融合型社区联合服务体，进一步为居民提供便捷、贴心、全面的健康与教育服务。
推进数据共享，实现信息互通“零距离”。加强教育管理与健康服务深度融合，畅通并在一定范围内共享学生在校心理预警、干预信息，校外就医诊疗信息及社区生活情况数据，推进数据共享的“零距离”。通过数据共享，确保学生因身体或心理原因请假、休学居家时，社区、学校、医院各方能及时掌握情况，形成有效的干预和跟踪机制，避免信息孤岛现象。
分级诊疗对接，实现医疗资源对接“零距离”。探索开发校-医电子转诊APP，为中重度心理抑郁倾向学生优先提供号源和住院服务；开通家庭社区就医直通车；建立医院诊疗首接与社区、学校、家庭跟踪反馈机制。通过“一生一案一策”的个性化服务和超前全程共享陪伴，形成学校、家庭、社区和医疗机构四方联动的闭环运行模式，多方合力保障学生身心健康。